As Portas da Ansiedade

Há uma pergunta que faço, muitas vezes, quando alguém me descreve a sua ansiedade pela primeira vez: onde é que a sente no corpo?

Por vezes há um silêncio – que não é vazio, mas em escuta. Outras vezes, a pessoa localiza de imediato a parte do corpo onde sente a ansiedade, e o mais comum é o peito ou a garganta. Estas, são duas zonas que concentram – de maneiras complementares – grande parte da arquitetura biológica que se ativa numa resposta de ansiedade. Vale a pena separar as razões, ainda que elas se sobreponham.

O peito é, antes de tudo, onde estão o coração e os pulmões. Quando o sistema simpático se ativa em resposta a uma ameaça percebida, o coração acelera e bate com mais força, a respiração torna-se mais rápida e os músculos do tórax tensionam-se. Tudo isto é sentido como aperto, peso, tremor ou palpitações – a resposta fisiológica do nosso sistema de defesa a fazer-se sentir.

Porges deu a este processo o nome de “neurocepção”: uma avaliação automática e pré-consciente de segurança ou perigo, que o sistema nervoso faz antes de sabermos sequer o que está a acontecer. Quando avalia perigo, o simpático mobiliza-se e uma das primeiras regiões onde sentimos essa mobilização é precisamente o peito.

Há ainda uma dimensão do desenvolvimento psicológico. O peito é também, desde a infância, o lugar contra o qual aprendemos o conforto. Schore mostrou que a capacidade de nos acalmarmos depende, em grande medida, daquilo a que chamou regulação diádica: da forma como o corpo de quem nos cuidou se tornou um espaço onde o nosso sistema nervoso aprendeu a estar seguro. Quando, em adulto, o coração se descompõe no peito, é possível que estejamos a tocar numa zona onde a memória fisiológica e a história relacional se sobrepõem.

Quanto à garganta, é também uma zona densamente inervada pelo nervo vago; e é ali que se cruzam a respiração, a deglutição e a voz.

Porges documentou que o ramo ventral do vago (mielinizado, originário do núcleo ambíguo) inerva "laryngeal and pharyngeal muscles" e que estas estruturas fazem parte do que chamou "sistema de engajamento social". São as mesmas estruturas que regulam a prosódia, o tom de voz, a capacidade de ouvir e de responder socialmente. Quando este sistema se desregula, é ali, na garganta, que isso se sente primeiro.

Há um sintoma clássico a que se chama “globus sensation” – essencialmente um nó na garganta, a sensação de algo entalado que não se consegue engolir nem expelir. Aparece com frequência em quadros de ansiedade, sobretudo quando há uma história de dificuldade em expressar emoções.

Do ponto de vista psicológico, podemos referir-nos à garganta como o lugar onde o que não se diz tende a acumular-se. Expressamo-lo na própria linguagem: "engolir as palavras", "morder a língua", "ficar sem voz", "ter um nó na garganta". O que foi sentido, mas não pôde ser expresso, tende a ficar retido nesta zona. Em pessoas com história precoce de não terem sido ouvidas, ou que aprenderam cedo que certas emoções não tinham lugar, a garganta torna-se uma espécie de arquivo somático. A ansiedade aparece ali porque ali se acumula, ao longo dos anos, aquilo que nunca encontrou caminho para se exteriorizar.

A razão pela qual estas duas zonas são tão prevalentes na ansiedade dificilmente será coincidência: o peito concentra a fisiologia mais óbvia da mobilização simpática; a garganta liga a regulação do sistema nervoso autónomo às capacidades de comunicação social e de expressão. Ambas são lugares onde o corpo, a história relacional e a emoção se sobrepõem.

Ao localizarmos a ansiedade nestas diferentes partes, é o próprio corpo que nos vai indicando o seu mapa.

Há ainda uma razão que abrange ambos os lugares. António Damásio e, mais tarde, Bud Craig, mostraram que a ínsula, no córtex, é o grande mapa interoceptivo do organismo e que, dentro desse mapa, o coração, os pulmões e a região laríngea ocupam uma representação desproporcionadamente grande. Isto é: o cérebro presta mais atenção ao que se passa nestas zonas do que noutras. Quando algo nelas começa a vibrar, é registado com mais nitidez do que se vibrasse, digamos, num joelho. Estamos biologicamente afinados para sentir e para nos sentir, sobretudo, nestas regiões.

Quando localizamos a ansiedade no corpo, ela deixa de ser apenas uma ideia. A partir daquele momento, é também um lugar, com morada, no qual visitas inesperadas podem surgir.

A partir daqui podemos compreender que a ansiedade não começa com um pensamento. Não começa com uma emoção. É, antes de tudo, um lugar do corpo onde há algo que pede para ser ouvido. O meu convite, a maioria das vezes, é este: deixar de tentar pensar a ansiedade e começar a escutá-la a partir do lugar onde ela vive.

O que me vai ficando claro, à medida que a escuta se aprofunda, é que ali dentro não fala uma voz só. Podemos escutar várias. Às vezes em simultâneo, a abafarem-se umas às outras. Outras vezes uma toma a palavra e as restantes aguardam. Cada uma fala numa língua diferente, em representação dos lugares onde habitam as diferentes narrativas que constituem a nossa identidade. Cada uma conta uma parte, e nenhuma, por si só, conta a história inteira.

Durante muito tempo, a psicologia ouviu apenas uma de cada vez, e construiu, à volta de cada uma, uma escola, um método, uma terapia. A perspetiva integrativa nasce de uma constatação simples, que custou décadas a ser aceite: as várias vozes precisam de ser escutadas, em diálogo.

Vale a pena conhecê-las.

I. A que comunica antes do pensamento

Há pessoas que descobrem a sua ansiedade pela porta das urgências do hospital. Acordam às três da manhã com o coração desordenado e, durante alguns segundos, têm a certeza de que o problema é cardíaco. Vão ao hospital e os exames não revelam qualquer diagnóstico de problema cardíaco, acabando por regressar, confusas, a casa. Algumas semanas depois, o episódio repete-se, e é só à terceira ou quarta incidência que alguém nomeia o que relatam sentir como uma crise de pânico.

Esta sequência, em que o corpo avisa antes de a consciência saber porquê, não é uma confusão. É uma característica fundamental da nossa biologia. Joseph LeDoux dedicou décadas a mapear, no cérebro dos mamíferos, os caminhos do medo, e mostrou que existe uma via curta entre o tálamo e a amígdala que contorna o córtex. Ou seja: o alarme dispara antes de sabermos o que o disparou. Estamos desenhados para reagir primeiro e questionar depois, pois foi assim que os nossos antepassados sobreviveram a predadores que os surpreendiam.

Stephen Porges deu nome a algo que muitos clínicos já intuíam. O sistema nervoso autónomo não é um simples interruptor entre calma e alerta. É uma hierarquia inteira, escrita pela evolução ao longo de centenas de milhões de anos. No topo, mais recente, está o vago ventral, que regula o engajamento social, o tom de voz, a expressão facial, a abertura ao outro. Abaixo, o sistema simpático, mais antigo, que mobiliza o corpo para a luta ou para a fuga. Mais fundo ainda, o vago dorsal, que herdámos dos vertebrados primitivos e que, quando tudo o resto falha, manda o organismo congelar, desmaiar, ou fazer-se de morto. O que decide qual destes sistemas se ativa não é o pensamento. É um processo a que Porges chamou neurocepção – uma avaliação de segurança ou de perigo que acontece sob a consciência e que, frequentemente, dispensa o nosso consentimento.

António Damásio, num registo paralelo, mostrou que muitos dos nossos estados afetivos são guiados por aquilo a que chamou marcadores somáticos: sinais corporais que precedem e enviesam o raciocínio, silenciosamente, sem que dêmos por isso. Quando alguém diz "tenho um mau pressentimento", na maioria das vezes, é-lhe difícil traduzi-lo em palavras.

Tudo isto se revela, na clínica, numa observação simples e por vezes frustrante. Tentar pensar racionalmente para sair de um estado de ativação corporal aguda é, muitas vezes, como tentar travar um carro a 100 km/h apenas com um sopro. O sistema nervoso só recebe sinais de segurança através de canais que ele próprio reconhece: respiração lenta, contacto físico, voz prosódica, movimento ou a presença de outro corpo regulado. Não são "técnicas" no sentido superficial da palavra. São formas de falar a língua do vago ventral, que é, talvez, a língua mais antiga que aprendemos a reconhecer.

II. Aquela que sente

Há quem afirme cuidar bem do corpo: fazer exercício, dormir razoavelmente, comer bem, fazer meditação ou utilizar técnicas de respiração. No entanto, há qualquer coisa mais subtil no seu interior, custosa de nomear, que não se cansa de manifestar. Uma sensação difusa de que algo está errado, embora seja racionalmente difícil de compreender.

É aqui que se levanta a segunda voz.

Leslie Greenberg, no desenvolvimento da Terapia Focada nas Emoções, propôs uma ideia que parece simples e que, no entanto, transforma profundamente a forma como olhamos para a ansiedade. As emoções não são problemas a eliminar. São informação adaptativa. Sinalizam-nos o que é importante. A ansiedade clínica, vista por esta lente, raramente é a emoção primária. É, muito mais frequentemente, uma emoção secundária – uma forma que o organismo encontra de cobrir algo mais difícil de tolerar. Por baixo da ansiedade há, quase sempre, algo a desvelar: uma tristeza que nunca foi chorada, a raiva que nunca teve permissão para existir, o medo nuclear de não ser amado, um vergonha antiga, etc.

Esta leitura encontra a longa tradição da vinculação, aberta por Bowlby e Ainsworth, e a que Allan Schore deu continuidade com extraordinária fineza. Quando éramos crianças, a forma como aprendemos a regular as nossas emoções não dependeu de nós. Dependeu inteiramente de termos, ou não, alguém à mão capaz de receber o que sentíamos e de nos devolver uma versão tolerável daquilo que estava a acontecer. Schore mostrou que esta sintonia emocional não é apenas psicológica. É também neurobiológica. O hemisfério direito do bebé desenvolve-se em conversa com o hemisfério direito do cuidador e é nessa conversa silenciosa, pré-verbal, que se constrói a arquitetura da autorregulação afetiva. Quem aprendeu cedo que aquilo que sentia não tinha eco do outro lado tende a desenvolver, em adulto, uma relação difícil com as próprias emoções. A ansiedade é, muitas vezes, o nome que damos a essa dificuldade quando ela já não cabe em mais lado nenhum.

Steven Hayes, vindo de uma tradição teórica completamente diferente – a do behaviorismo contextual –, chegou a uma conclusão estranhamente convergente. Hayes propôs que a evitação experiencial, a tentativa persistente de não sentir o que se sente, não pensar o que se pensa, não recordar o que se recorda, é um dos mecanismos mais transversais da psicopatologia humana. A ansiedade, vista por este ângulo, não é apenas um sintoma. É também uma estratégia. É o organismo a dizer "isto que sinto é demasiado para mim" e a tentar fugir. O paradoxo, como Hayes mostrou em milhares de páginas de investigação, é que a fuga alimenta aquilo a que se foge. Quanto mais tentamos não sentir a ansiedade, mais ela se enraíza. Quanto mais a empurramos para a margem, mais ela se torna a paisagem inteira.

A voz da emoção não se faz ouvir, portanto, controlando a ansiedade. Faz-se ouvir aprendendo a permanecer com aquilo que ela cobre o tempo suficiente para que o que está por baixo possa, finalmente, ser sentido, nomeado e, então, transformado.

III. A “outra” que ocupa a mente

Há, finalmente, a voz mais visível das três. A que fala mais alto e que enche a cabeça às três da manhã.

Aaron Beck descreveu-a, ainda nos anos setenta e oitenta, com uma precisão que continua a ser-nos útil. O pensamento ansioso, escreveu Beck, caracteriza-se por uma fixação no perigo – uma sobrestimação sistemática da probabilidade e da gravidade do que pode correr mal, combinada com a subestimação dos próprios recursos para lidar com o que vier. Não é apenas conteúdo distorcido. É também um modo de funcionamento, em que os canais cognitivos se estreitam, a memória de trabalho fica refém da ameaça e a parte do cérebro que normalmente raciocina com calma se cala, como se uma parte mais antiga tivesse tomado o leme.

A terapia cognitiva, fundada por Beck, tornou-se durante décadas a forma mais estudada e mais ensinada de trabalhar a ansiedade: identificar pensamentos automáticos, testar a sua validade, construir alternativas mais realistas. A evidência da sua eficácia é sólida e bem documentada, mas poderá ser limitada. Nem sempre basta pensar de outra forma. Há crenças nucleares mais antigas, a que Jeffrey Young chamou esquemas precoces desadaptativos, que se formaram na infância, antes ainda de termos linguagem para as nomear, e que permanecem ativas mesmo quando, racionalmente, a pessoa "sabe" que não são verdadeiras. A criança que cresceu num determinado lar onde aprendeu que não se podia confiar, continua (na idade adulta) a antecipar a traição. Neste caso, nem sempre a restruturação cognitiva, isolada, dissolve por inteiro esse padrão.

É por isso que a terapia dos esquemas e, mais recentemente, as abordagens chamadas de terceira geração, como a ACT (Terapia de Aceitação e Compromisso), deram um passo lateral. Já não se trata apenas de mudar o conteúdo do pensamento. Trata-se de mudar a relação que com ele estabelecemos. Aprender a observar um pensamento ansioso como quem vê passar uma nuvem, sem o tomar por verdade absoluta. Aprender a agir em direção àquilo que é importante mesmo na presença do desconforto. É ainda a voz do pensamento, mas é uma voz que, quando se ouve a si própria com mais distância, deixa de querer falar sozinha.

IV. Um encontro entre as três

Cada uma destas três vozes capturou uma parte da realidade. As escolas que se construíram à sua volta – a somática, as que trabalham com as emoções e as cognitivistas – não erraram. O problema não está em nenhuma delas isoladamente, mas em qualquer tentativa de ouvir apenas uma.

Imagine-se uma pessoa que sofre de ataques de pânico. A leitura cognitiva dirá que ela interpreta catastroficamente sensações corporais que são, em si, benignas, e ajudá-la-á a desconstruir essa interpretação. A leitura somática dirá que o seu sistema nervoso vive em estado crónico de defesa e ensinar-lhe-á formas de o regular. A leitura emocional dirá que por baixo do pânico há talvez uma raiva nunca expressa, um luto por fazer ou uma vinculação insegura que nunca foi reparada. Todas estas leituras estarão simultaneamente certas. Não em sequência, mas em sobreposição.

A questão clínica, então, deixa de ser "qual destas abordagens é a correta?". Passa a ser, mais humildemente, "por onde é que esta pessoa, neste momento, consegue entrar?". Há quem só consiga começar pelo corpo, porque está demasiado dissociado para sequer aceder ao pensamento. Há quem precise de começar pelo pensamento, porque a sua emoção é demasiado intolerável para ser sentida diretamente e só dentro de uma estrutura cognitiva consegue aproximar-se dela. Há quem precise da emoção, porque sem ela tudo o resto continua a parecer impessoal, técnico e alheio.

A psicologia integrativa não é uma colagem nem uma soma. É a escuta atenta de qual destas vozes, hoje, está disponível para falar. É a paciência para perceber que, mais cedo ou mais tarde, todas terão de ser ouvidas. E é, sobretudo, o trabalho lento de as colocar em diálogo umas com as outras – porque é a partir desse diálogo que pode emergir uma compreensão do todo. A ansiedade que se cura no pensamento, mas não no corpo, regressa pela porta do corpo. A que se acalma no corpo, mas não na emoção, volta a aparecer assim que a emoção pressionar. E a que se contacta apenas na emoção, sem ser entendida, perde a possibilidade de gerar uma mudança duradoura.

V. A casa por inteiro

Resta-me dizer-lhe que se já tentou uma terapia que ajudou em parte, mas não resolveu tudo, isso não significa que tenha falhado, nem que a terapia fosse má. Significa, mais provavelmente, que apenas se ouviu uma das vozes e que há outras à espera de entrar. A ansiedade que carrega não é um defeito do seu carácter. É a resposta de um organismo inteiro, que aprendeu – em algum momento da sua história – que precisava de se proteger. Desfazer essa resposta exige, pela mesma lógica, mobilizar o organismo inteiro.

Referências

Beck, A. T., & Rush, A. J. (1985). A Cognitive Model of Anxiety Formation and Anxiety Resolution. Issues in Mental Health Nursing, 7(1-4), 349-365.

Bowlby, J. (1960). Separation Anxiety. International Journal of Psycho-Analysis, 41, 89-113.

Damásio, A. R. (1996). The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex. Philosophical Transactions of the Royal Society B, 351, 1413-1420.

Greenberg, L. S. (2010). Emotion-Focused Therapy: A Clinical Synthesis. FOCUS: The Journal of Lifelong Learning in Psychiatry, 8(1), 32-42.

Hawke, L. D., & Provencher, M. D. (2011). Schema Theory and Schema Therapy in Mood and Anxiety Disorders: A Review. Journal of Cognitive Psychotherapy, 25(4), 257-276.

Hayes, S. C., Wilson, K. G., Gifford, E. V., Follette, V. M., & Strosahl, K. (1996). Experiential Avoidance and Behavioral Disorders: A Functional Dimensional Approach to Diagnosis and Treatment. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 64(6), 1152-1168.

LeDoux, J. E. (2000). Emotion Circuits in the Brain. Annual Review of Neuroscience, 23, 155-184.

Porges, S. W. (2007). The polyvagal perspective. Biological Psychology, 74(2), 116-143.

Schore, A. N. (2001). Effects of a secure attachment relationship on right brain development, affect regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22(1-2), 7-66.